社区卫生服务机构作为慢性病管理主要承担机构，在慢性病预防控制工作中发挥至关重要的作用，急需结合社区实际引入健康管理理念、探索健康管理模式。且健康管理具有投入少、效益高的优势，能够有效降低居民医疗费用、缓解社区经济负担，是社区卫生服务发展的必然选择。

二、社区居民健康管理实施方案

    医云智联根据公卫需求，开发的公卫服务系统通过对居民健康数据的采集,存储.处理.分析.对异常检测指标的未来发展趋势做出准确预测判断,基于动态更新的健康档案为核心,通过健康检测设备接入.云端数据分析、个人健康数据档案,健康风险评估预警,跟踪随访，健康指导，医合智联公共卫生服务系统云平台拥有强大的大数据分析功能。

    公共卫生服务系统云平台为社区医生提供健康巡诊功能，支持在线疾病问诊自测，医生及健康管理师可根据自己平时工作经验制定不同疾病管理模板，在签约服务过程中进行适当慢病管理方案修改，有效节省时间，减少医疗机构健康管理者或签约家庭医生的工作量。管理者、机构、医生也可通过登录专有系统后台查看医生签约家庭成员个人电子健康档案信息、检测数据,可在线提供咨询管理服务，及挂号预约、服务内容安排。

    医疗机构主管部门也可通过后台登录，在线查看医生及健康管理工作绩效考核情况、区域疾病发生人群病情分析统计、区域签约服务率及掌控所属辖区居民实时健康情况。管理者可根据家庭签约管理医生工作变动进行所管理家庭的迁入迁出管理。图文双重后台展现形式，让管理者对辖区签约服务质量，工作效率，医生日常工作内容，辖区居民健康状况轻松掌握一目了然，实时轻松掌握。

三、社区居民健康管理实现价值

（一）提高社区卫生服务发展

    1. 增强社区卫生服务的生命力与竞争力

    2. 丰富社区卫生服务功能

    3. 有效缓解社区全科医生匮乏和公共卫生功能缺失的矛盾

    4. 提高社区卫生资源的利用率

（二）提高社区居民健康水平，促进社区和谐

    1. 重视健康管理与疾病预防，从根本上解决社区居民看病难，看病贵问题

    2. 慢病防控以社区为基础进行管理，效果更加显著

    3. 满足社区居民对健康的迫切需求

    4. 社区居民健康数据分析，有重点的实施健康教育宣传，有针对性的实施健康活动指导